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 Schade beperkende maatregelen (Harm reduction)

 Réduction des risques (Harm reduction)

 Harm reduction



Schade-beperkende maatregelen of ‘harm reduction’ naar druggebruikers toe zijn in het leven geroepen naar aanleiding van de aids-epidemie in de jaren 80.
In de beginfase werden schade beperkende maatregelen voornamelijk ingezet om de verspreiding van infectieziekten, zoals het HIV, hepatitis B, hepatitis C, tuberculose en syfilis, onder injecterende druggebruikers tegen te gaanNiettemin brengt (il)legaal druggebruik ook andere risico’s met zich mee, zoals de kans op  overdosis, deprivatie, een bad trip, verkeersongevallen, onveilige seks, etc.
Schade beperkende maatregelen gaan er van uit dat (il)legaal druggebruik steeds zal bestaan en dat vele druggebruikers niet in staat zijn  of niet willen stoppen met gebruiken. Vanuit dit standpunt is het van belang de risico’s en de mogelijke schade die verbonden zijn aan druggebruik in te perken, zowel voor de gebruikers zelf als voor de bredere samenleving. Dit gebeurt op een pragmatische en evidence-based manier. Abstinentie van drugs is geen voorwaarde om gebruik te kunnen maken van het aanbod van schade-beperkende maatregelen. Het uitgangspunt van deze soort maatregelen is dat iedereen, dus ook druggebruikers, recht heeft op gezondheidszorg. De afwezigheid van een waardeoordeel over het druggebruik werkt bovendien drempelverlagend voor andere vormen van drughulpverlening.  
 
Vandaag de dag zijn verschillende schade-beperkende maatregelen beschikbaar, o.a. in de vorm van:
 
·     Spuitenruil programma’s
 

Spuitenruil programma’s hebben als doel de besmetting van druggerelateerde infectieziekten onder druggebruikers tegen te gaan door injecterende druggebruikers steriel injectiemateriaal ter beschikking te stellen. Op deze manier kan vermeden worden dat gebruikers reeds gebruikte naalden gaan delen. De wereld gezondheidsorganisatie (WHO) toont in een van zijn publicaties aan dat spuitenruilprogramma’s de besmetting van HIV/aids reduceren zonder dat het injecterend druggebruik toeneemt.  Deze programma’s zijn sinds 1998 bij wet ingevoerd in België (met uitzondering van de Belgische gevangenissen). Niettemin bestonden dergelijke programma’s in de Franse Gemeenschap reeds sinds 1994. In de Vlaamse Gemeenschap werden spuitenruil programma’s in 2001 officieel erkend.

 

·     Substitutieprogramma’s
 
Heroïnegebruik kent een hoge mortaliteit en vele andere gezondheidsrisico’s. Tijdens een substitutieprogramma wordt heroïne vervangen door methadon of buprenorphine. Deze substanties verminderen het verlangen naar een nieuwe dosis (‘craving’) en verbeteren het sociaal functioneren en de loyaliteit voor behandeling. Deze programma’s worden niet enkel gebruikt als behandelingsprincipe om geleidelijk aan het heroïne gebruik af te bouwen, maar kunnen ook als schadebeperkende maatregel toegepast worden. In dit laatste geval krijgt de druggebruiker een onderhoudsdosis voorgeschreven door de behandelende arts die oraal dient ingenomen te worden. Deze substitutieprogramma’s hebben als voordeel dat 1) het heroïnegebruik sterk vermindert; 2) het spuitgedrag afneemt; 3)  het delen van spuiten tegen gegaan wordt; 4) het besmettingsrisico voor HIV, hepatitis B en C vermindert; 5) de algemene gezondheidstoestand verbetert en 6) het niet langer nodig is om op de illegale markt dure heroïne te bekomen zodat er meer tijd vrijkomt voor andere activiteiten in het leven van de gebruiker.
 
Tussen januari 2012 en januari 2013 liep in Luik een proefproject waarbij diacetylmorfine (of farmaceutische heroïne) verstrekt werd aan heroïnegebruikers waarbij geen enkele behandeling succesvol is gebleken. Het doel van dit pilootproject was om de efficiëntie en de haalbaarheid van gecontroleerde heroïneverstrekking bij deze doelgroep na te gaan. Na een jaar behandeling werd een evaluatiestudie uitgevoerd. Momenteel zijn er in België geen centra meer die gecontroleerde heroïneverstrekking aanbieden. De principes van gecontroleerde heroïneverstrekking worden zorgvuldig beschreven in een van de harm reduction dossiers van VAD.
 
 
·     Druggebruikersruimtes
 
     Druggebruikersruimtes zijn plaatsen waar drugs op een veiligere en meer hygiënische wijze onder toezicht
        kunnen worden gebruikt. De ruimtes hebben als doelstelling moeilijk bereikbare druggebruikers te bereiken. Op deze manier beogen deze settings het reduceren van druggebruik in de openbare ruimte, druggerelateerde morbiditeit en mortaliteit. Een bijkomende doelstelling hierbij is om de toegang van deze doelgroep tot andere sociale, gezondheids- en drugbehandeling centra te vergemakkelijken. Druggebruikersruimten werden sinds 1986 in verschillende landen, zoals Zwitserland, Oostenrijk; Nederland, Duitsland, Luxemburg, Spanje, Noorwegen en Canada, geïmplementeerd. In België bestaan deze faciliteiten nog niet.
 
       Indien u meer wenst te weten over dit onderwerp kunnen we volgende publicaties aanbevelen:
 
·     Pill testing
 
Pill testing-initiatieven geven druggebruikers de mogelijkheid de actieve bestanddelen en de dosis van op straat gekochte drugs te laten analyseren. Personen die gebruik maken van deze testservices kunnen veel beter geïnformeerd worden over het voorkomen van risico’s die verbonden zijn aan druggebruik. 
In het dossier pill testing van VAD wordt een overzicht gegeven van de verschillende methodes, voor- en nadelen en enkele voorbeelden uit Europa van pill testing.
In België is pill testing enkel mogelijk via Modus Fiesta in Brussel. Hoewel dit initiatief al meer dan 10 jaar bestaat, is pill testing niet uitgebreid naar andere regio’s van het land.
 
·     Preventie van overdosis
 
Een alomvattende strategie om fatale overdosissen te vermijden is niet voorhanden. Niettemin kunnen vele initiatieven de kans op een fatale overdosis reduceren, zoals: substitutiebehandeling, risicoverlagende strategieën voor druggebruikers die uit de gevangenis komen; het trainen van druggebruikers in het geven van eerste hulp in noodsituaties (zoals werken met peers en het gebruik van naloxone), het geven van opleidingen aan behandelend personeel op het gebied van de gevaren van polydrugsgebruik, etc.
 
 
Wil je meer weten over de algemene principes van schade beperkende maatregelen?
 
Volgende publicaties geven een mooi overzicht:
 
Verschillende netwerken en verenigingen promoten de implementatie van dergelijke projecten:
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Les initiatives de réduction des risques ou ‘harm reduction’ envers les consommateurs de drogues ont été créées en réponse à l'épidémie de sida dans les années 80.
Au début, les initiatives de réduction des risques étaient principalement organisées pour lutter contre la propagation des maladies infectieuses comme le VIH, l'hépatite B, l'hépatite C, la tuberculose et la syphilis parmi les consommateurs de drogue par injection. Néanmoins l'usage de drogues (il)légales amène également d'autres risques comme le risque d'overdose, le manque, le bad trip, les accidents de la route, les rapports sexuels non protégés, etc
Les initiatives de réduction des risques supposent que les drogues (il)légales existeront toujours et que de nombreux usagers de drogues sont incapables ou refusent de cesser de les consommer. De ce point de vue, il est important de réduire les risques et les dommages potentiels liés à l'usage de drogues aussi bien pour les usagers eux-mêmes que pour la société en général. Cela se fait d'une manière pragmatique et fondée sur des preuves. Le sevrage de drogues n'est pas une obligation pour pouvoir bénéficier des mesures de réduction des risques. Le principe de ce type de mesures est que tout le monde, y compris les utilisateurs de drogue, ont le droit à des soins de santé. L'absence d'un jugement de valeur sur l'usage de drogue abaisse en outre le seuil d'accessibilité pour les autres types de traitement de la toxicomanie. 
 
Aujourd'hui, différentes initiatives de réduction des risques sont disponibles entre autres sous la forme de:
 
·     Programmes d'échange de seringues
 
Les programmes d'échange de seringues ont comme objectif de lutter contre la transmission de maladies infectieuses liées aux drogues parmi les consommateurs de drogues par la mise à disposition de matériel d'injection stérile pour les consommateurs par injection. De cette manière l'échange d'aiguilles usagées par les consommateurs peut être évitée. L'organisation mondiale de la santé (WHO) dans une de ses publications démontre que les programmes d'échanges de seringues réduisent la transmission du sida/VIH sans que le nombre de consommateurs par injection n'augmente. Ces programmes sont depuis 1998 intégrés dans la loi en Belgique  (à l'exception des prisons belges). Néanmoins de tels programmes existaient en Région wallonne depuis 1994. En Région flamande les programmes d'échange de seringues sont reconnus officiellement depuis 2001.
 
·     Les programmes de substitution
 
L'usage d'héroïne connaît un taux de mortalité élevé ainsi que beaucoup d'autres risques pour la santé. Au cours d'un programme de substitution, l'héroïne est remplacée par la méthadone ou la buprénorphine. Ces substances réduisent le besoin d'une nouvelle dose (‘craving’) et améliorent le contact social et la fidélité aux programmes de traitement.  Ces programmes ne sont pas uniquement utilisés comme principe de traitement pour réduire progressivement l'usage d'héroïne mais peuvent également être appliqués comme initiatives de réduction des risques. Dans ce cas, l'utilisateur de drogues reçoit une prescription pour une dose de maintien par le médecin traitant qui est prise oralement. Ces programmes de substitution ont comme avantage de 1) diminuer fortement l'usage d'héroïne; 2) diminuer l'usage par injection; 3) lutter contre l'échange de seringues; 4) réduire les risques de transmission du VIH et de l'hépatite B et C; 5) d'améliorer l'état de santé général; 6) de soustraire l'usager du marché coûteux de l'héroïne afin de lui donner plus de temps pour d'autres activités.
 
Entre janvier 2012 et janvier 2013, un projet pilote a eu lieu à Liège où de la diacétylmorphine (ou héroïne pharmaceutique) a été délivrée à des utilisateurs d'héroïne pour lesquels aucun traitement n'avait réussi. L'objectif de ce projet était de démontrer l'efficacité et la faisabilité de délivrance contrôlée d'héroïne dans ce groupe cible. Après un an de traitement, une étude d’évaluation a été conduite. Actuellement aucun centre en Belgique ne propose plus de la délivrance contrôlée d'héroïne.
Les principes de délivrance ​contrôlée d'héroïne​ ont été décrits en détail dans les dossiers de réduction des risques du VAD.
 
 
·     Salles de consommation à moindre risque
 
Les salles de consommation à moindre risque sont des endroits où les drogues peuvent être consommées d'une manière sécurisée et plus hygiénique sous surveillance. Ces espaces ont également comme objectif de rentrer en contact avec des consommateurs de drogues difficilement abordables. Ces installations visent de cette manière à réduire la consommation de drogues dans l'espace public ainsi que la morbidité et la mortalité liées à l'usage de drogues. Un objectif additionnel est de favoriser l'accès à d'autres services sociaux, de santé et de traitement de la drogue. Ces salles de consommation à moindre risque ont été implémentées depuis 1986 dans différents pays comme la Suisse, l'Autriche, les Pays-Bas, l'Allemagne, le Luxembourg, l'Espagne, la Norvège et le Canada. En Belgique, ces installations n'existent pas encore.
 
Nous pouvons vous recommander les publications suivantes au cas où vous souhaiteriez en savoir plus sur les salles de consommation à moindre risque:
 
·     Pill testing
 
Les initiatives de Pill testing offrent aux utilisateurs de drogues la possibilité de faire analyser la composition réelle et le dosage des drogues achetées en rue. Les personnes qui utilisent ces services de testing peuvent ainsi être mieux informées des risques potentiels liés à l'usage de drogue.
 
Le dossier sur le pill testing du VAD présente une vue des différentes méthodes, des avantages et des inconvénients ainsi que de quelques exemples de pill testing en Europe.
 
En Belgique, le pill testing est uniquement réalisé par Modus Fiesta à Bruxelles. Même si cette initiative existe depuis plus de 10 ans, le pill testing n'est pas autorisé dans les autres régions du pays.
 
 
·     Prévention des overdoses
 
Il n'existe pas de stratégie globale de prévention des overdoses mortelles, mais de nombreuses initiatives peuvent réduire ce risque, telles que les traitements de substitution, les initiatives de réduction des risques pour usagers de drogues qui sortent de prison, la formation des usagers de drogues à donner les premiers soins en cas d'urgence (comme le travail avec des pairs et l'utilisation de la naloxone), la formation du personnel de traitement sur les dangers de la polytoxicomanie, etc.
 
Si vous souhaitez en savoir plus sur la prévention des overdoses, vous pouvez vous référer aux publications suivantes:

 
Vous voulez en savoir plus sur les principes généraux des mesures de réduction des risques?
 
Les publications suivantes en donnent un bon aperçu:

 

 

Différents réseaux et associations font la promotion de l'implémentation de ces projets:
 

 
Harm reduction towards drug users is originally developed as a result of the AIDS epidemic of the 80ties.
In the beginning, harm reduction was primarily used to limit the distribution of infectious diseases, such as HIV, hepatitis B, hepatitis C, tuberculosis and syphilis, among injecting drug users. Nevertheless, (il)legal drug use involve also other risks, as the chance of an overdosis, deprivation, a bad trip, traffic accidents, unsafe sex, etc. increases.
Harm reduction services suppose that (il)legal drugs will always exist and that a group of drug users are not willing or able to stop using.  From this point of view, it is very important for both the users as for the broad society to reduce the risks and harm related to drug use. This occurs in a pragmatic and evidence-based way. Abstinence isn’t an exclusion criteria to make use of a harm reduction project. The starting point of harm reduction services is that everyone, also drug users, have the right to receive health care. The absence of a value judgement on drug use also lowers the threshold for other types of drug treatment.
 
Today, various harm reduction projects are available, including:
 
  • Needle exchange programmes

Needle exchange programmes aims fighting the drug-related infectious diseases among drug users by providing sterile injecting material. This can help to avoid drug users from sharing used needles . The world health organisation (WHO) proves in one of his publications that needle exchange programmes reduce the infection of HIV/AIDS without injecting drug use is increases. These programmes were introduced in Belgium by law in 1998 (with exception of the Belgian prisons). Nevertheless, these programmes exist in the French Community since 1994. In the Flemish Community, needle exchange programmes were officially acknowledged in 2001.

 

  • Substitution treatment programmes

The use of heroin is related to a high mortality rate and a lot of other health risks. During a substitution programme, heroin is substituted to methadone or buprenorphine. These substances decrease the craving and improves the social functioning and loyalty to treatment. These programmes are not only used as a treatment principle in order to cut back gradually the use of heroin, but can be used as a harm reduction strategy as well. In this last case, the treating physician prescribes the drug user a maintenance doses which have to be taken orally. These substitution programmes have the advantage that 1) heroin use decreases strongly; 2) injecting behaviour declines; 3) sharing needles is combatted; 4) infection risks for HIV, hepatitis B and c decreases; 5) the general health status improves and 6) it is no longer needed to buy expensive heroin on the illegal market which allow drug users to spend more time on other activities in life.

During January 2012 and January 2013, a pilot project was developed in Liège distributing diacetylmorphine (or pharmaceutical heroin) to heroin users for which no alternative treatment was proven effective. The aim of this project was to examine the efficiency and feasibility of controlled heroin distribution among this target group. An evaluation study was conducted after one year of treatment. At this moment, controlled heroin distribution is not available anymore in Belgian treatment centres. The principles of controlled heroin distribution​ is described carefully in one of the harm reduction documents of VAD.

 

  • Drug consumption rooms

Drug consumption rooms are places where drugs can be used in a more safe and hygienic way by guarantying medical supervision. The rooms aim reaching vulnerable drug users to reduce drug use in public spaces, drug-related morbidity and mortality. An additional objective is to facilitate the access to other social, health and drug treatment centres. Drug consumption rooms were implemented in different countries such as Switzerland, Austria, the Netherlands, Germany, Luxembourg, Spain, Norway and Canada since 1986. So far, these facilities do not exist in Belgium.

We can recommend following publications in case you want to know more about drug consumption rooms:

 

  • Pill testing

Pill testing initiatives are giving drug users the possibility to analyse the drugs they bought on the street in order to know the specific substance of these drugs. This helps to inform drug users reducing the risks related to the specific drugs.

The document pill testing of VAD gives an overview of the different methods used to analyse drugs, the (dis)advantages and several examples of pill testing initiatives in Europe.

In Belgium, pill testing is only available through Modus Fiesta in Brussels. Although this initiative exists already more than 10 years, this pill testing initiative is not extended in other regions of the country.

 

  • Prevention of overdoses

A comprehensive strategy in order to avoid fatal overdoses is not available. Nevertheless, several initiatives help to reduce fatal overdoses as there are: substitution treatment, harm reduction strategies for people who are released from prison, training drug users in giving first aid in emergency situations (such as working with peers and the use of naloxone), giving training to medical staff to deal with the dangers of poly-drug use, etc.

We can recommend following publications in case you want to know more about overdose prevention

 

Do you want to know more about the general principles of harm reduction?

 

The following publication can give you a good overview: 

 

Various networks and associations promote the implementation of harm reduction projects: